Sondervotum: Mother Hood und der AKF lehnen Empfehlung 8.14 zum Dammschnitt ab

Sexuelle Gesundheit durch Dammschnitt in Gefahr

Die S3-Leitlinie "Vaginale Geburt am Termin" spricht sich gegen routinemäßige Episiotomien (Dammschnitte) aus. Sollten sich Hebammen oder Gynäkolog:innen doch für einen Dammschnitt entscheiden, empfiehlt die Leitlinie eine bestimmte Schnittführung.

Mother Hood lehnt diese Empfehlung gemeinsam mit dem Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF) ab. Die beiden Vereine begründen das mit dem Fehlen eines tatsächlichen Nutzens für Mutter und Kind. Im Gegenteil birgt ein Dammschnitt die Gefahr, die weibliche Klitoris zu verletzen. Die sexuelle Gesundheit der Frau kann auch Jahre später deutlich beeinträchtigt sein.

“Bei einem Dammschnitt handelt es sich um einen massiven Eingriff am Körper der Frau, der großen Schaden anrichten kann”,  sagt Katharina Hartmann. “Ihn dennoch durchzuführen, halten wir für hoch problematisch.”

Begründung

Die Begründung ist wortwörtlich jene aus der Leitlinie, Langfassung S. 146f. Besonders wichtige Aspekte sind aber, anders als im Original, fett markiert.

Die Leitliniengruppe führt als Begründung der Empfehlung des mediolateralen Schnittes und des Schnittwinkels von 60° den Fokus auf die Vermeidung von höhergradigen Dammverletzungen und bezieht sich auf ein signifikantes Ergebnis der Metaanalyse von Pergialiotis et al. 2020 ([322]). Es wird beschrieben, dass für die mediane Episiotomie ein statistisch signifikantes Ergebnis mit einem relativen Risiko (RR) von 2,88 und einem 95 %-KI [1,79; 4,65] gezeigt wurde, während das RR für die mediolaterale Episiotomie 1,55; 95 %-KI [0,95; 2.,53] nicht signifikant war. Eine Interpretation oder Einordnung dieses Ergebnisses findet im Text aber nicht statt. Dabei führt die Autor*innengruppe des zitierten Reviews aus, dass das statistisch nicht signifikante Ergebnis der mediolateralen Episiotomie dieser Schnittführung keinen präventiven Charakter bezüglich einer höhergradigen Dammrissverletzung zuweise (p = .08) (Pergialiotis et al. 2020). Weiter betonen die Autor*innen, dass die von ihnen durchgeführte Meta-Analyse deutlich zeige, dass die mediolaterale Episiotomie als tatsächliche Schutzmaßnahme gegen OASIS (obstetric anal sphincter injury) wissenschaftlich nicht bewiesen sei (Pergialiotis et al. 2020). Die Einschätzung des Evidenzgrades zu Gunsten der mediolateralen Schnittführung wird aus diesem Grund nicht geteilt.

Zudem missachtet die vorliegende Empfehlung zugunsten der mediolateralen Episiotomie die Anatomie der weiblichen Klitoris. Auch wenn über die spezifische klitorale Anatomie unter der Geburt wenig bekannt ist, lassen die von O’Connell & DeLancy (2005) publizierten MRT-Aufnahmen darauf schließen, dass die in der Leitlinie empfohlene mediolaterale Schnittführung mit 60° Winkel und 1 Scherenbranche bei normaler klitoraler Anatomie mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu einer Verletzung des klitoralen Schwellkörpers und der Nerven führt. Eine Untersuchung der Verletzungen durch mediolaterale Schnittführung an 15 weiblichen Verstorbenen (Patel 2018) fand Verletzungen des seitlichen Schwellkörpers und des m. bulbospongiosus in allen Fällen. Der perineale Nerv war in 20% der Fälle verletzt und der anterior-labiale Nerv in 13%. Die Autor*innen vermuten, dass ein mediolateraler Dammschnitt bei einer gebärenden Frau aufgrund der erhöhten Durchblutung und der extremen Dehnung der vaginalen Öffnung eher häufiger zu Nervverletzungen führt als Dammschnitte an Verstorbenen.

Es ist davon auszugehen, dass eine Verletzung durch einen mediolateralen Dammschnitt maßgeblich den von der Leitliniengruppe festgelegten kritischen Endpunkt der subjektiven Gesundheitseinschätzung beeinflusst. So berichteten Frauen fünf Jahre nach einer medio-lateralen Episiotomie von signifikanten sexuellen Beeinträchtigungen im Vergleich zu den Kontrollgruppen (Doğan 2017).

Bislang hat die Forschung nicht nachgewiesen, dass ein Dammschnitt grundsätzlich eine sinnvolle klinische Intervention darstellt und einen Nutzen für Mutter oder Kind hat. Ein 2017 publizierter RCT (Amorim et al. 2017) untersuchte eine restriktive Anwendung des Dammschnitts im Vergleich zu keiner Anwendung des Dammschnitts (mit den kindlichen Endpunkten AGPAR nach 1 Minute und nach 5 Minuten, Acidose, Sauerstofftherapie, Verlegung auf Intensivstation, Dauer des kindlichen Krankenhausaufenthaltes und den geburtlichen bzw. mütterlichen Endpunkten Dauer der AP, Dammschnitt, spontane Lazeration, vaginal-operative Geburt, höhergradige Dammverletzungen, postpartaler Blutverlust, Notwendigkeit einer Naht sowie deren Größe anhand von verwendetem Material, postpartale Perineumsschmerzen, mütterliche Zufriedenheit). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Autor*innen kommen zu dem Schluss, dass ein Kein-Dammschnitt-Protokoll für Mutter und Kind sicher scheint und stellen die Frage, ob es überhaupt eine Indikation für die Maßnahme gibt.

Mother Hood e.V. und der AKF e.V. kritisieren daher die Empfehlung für eine Maßnahme, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die sexuelle Gesundheit der Mutter verletzt, deren Evidenzlage unzureichend dargestellt ist und für deren grundsätzlichen Nutzen ein Nachweis fehlt. Weitere Forschung zum grundsätzlichen Nutzen der Maßnahme wird gefordert. Die Empfehlung 8.14. kann gestrichen werden, da Empfehlung 8.13 für ausreichend erachtet wird.

Literatur

Amorim, MM, Coutinho, IC, Melo, I et al. (2017). Selective episiotomy vs. implementation of a non-episiotomy protocol: a randomized clinical trial. Reprod Health 14, 55. https://doi.org/10.1186/s12978-017-0315-4.

Doğan B, Gün İ, Özdamar Ö, Yılmaz A, Muhçu M. Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain (2017). J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;30(4):457-460. doi: 10.1080/14767058.2016.1174998. Epub 2016 Apr 25. PMID: 27112425.

O'Connell, HE, & DeLancey, JO (2005). Clitoral anatomy in nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using unenhanced magnetic resonance imaging. The Journal of urology, 173(6), 2060–2063. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000158446.21396.c0.

Patel, A, Hung, J, Castro, M, Plochocki, JH, Hall, MI (2018). Midline Episiotomy May Pose Less Risk of Nerve Damage Than Mediolateral Episiotomy: A Cadaveric Anatomical Study. FASEB Volume32, IssueS1 Experimental Biology 2018 Meeting Abstracts April 2018, 516.4-516.4 https://doi.org/10.1096/fasebj.2018.32.1_supplement.516.4.